Adipositas: Von "gemütlichen Dicken" über Stigmatisierungen zu "operierten Dünnen"


Elisabeth Ardelt, Psychologisches Institut der Universität Salzburg

Hellbrunnerstraße 34, 5020 Salzburg


  • Was ist, wenn sich der Traum: "Endlich schlank sein und geliebt werden" erfüllt?

 

  • Wer oder was wird eigentlich geliebt?

 

 

1. Stand der Literatur

 

Psychologische Adipositasforschung ist eine Geschichte undifferenzierter und unverbundener Hypothesen, die Literatur stellt sich sehr wiedersprüchlich dar. Dies gilt auch für Aussagen über die Gruppe jener Patienten, die sich einer chirurgischen Gewichtsreduktion unterziehen wollen.

 

Will man psychologische Aspekte der Adipositas-Forschung referieren, so sind zwei Grundtatsachen festzustellen.

 

 

Erstens gingen viele psychologische klinische Modelle bis in die 8oer Jahre - nicht nur im Bereich der Adipositas Forschung - von zu undifferenzierten Annahmen aus. Man geht heute von Homogenitätsannahmen für bestimmte Gruppen ebenso ab, wie von den vereinfachten psychosomatischen Kausalmodellen (Orale Ersatzbefriedigung für Frustrationen aller Art oder - in einem anderen Bereich: Mutter sitzt auf der Brust = Asthma).

 

 

Zweitens gibt es einen sozialpsychologischen Aspekt. Es hat in der Zeit zwischen 70 und 80 durch sog. Zeigefingerkampagnen ein dramatischer Wandel des Fremdbildes von "Dicken" stattgefunden.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Die Literatur läßt sich im augenblicklichen Stand folgend zusammenfassen:

 

1.1 Aussagen über die Entstehung von Adipositas

 

1.1.1 Persönlichkeitspsychologische Faktoren

 

Die bisherigen Untersuchungen über die Persönlichkeitsstruktur Adipöser sind weder einheitlich (Pudel 1991), noch lassen sich klare Aussagen über Ursache und Wirkung machen.

 

In Bezug auf die Persönlichkeit gibt es an sehr kleinen Populationen erhobene nicht replizierte Einzelaussagen sowie Studien, die übereinstimmend: Abhängigkeit, Angst und erhöhte Depressivität (vgl. u.a. Frost et al. 1981, Ross 1994) postulieren. Ebenso übereinstimmend gibt es gegenteilige Ergebnisse, z.B. daß Depressive prinzipiell eher zu Gewichtsabnahme neigen (vgl. u.a.: Pietro et al. 1992), oder daß etwa adipöse Männern geringere Depressionswerte aufweisen als solche im normalen Gewichtsbereich (Hafner 1987). Ich werde noch darauf zurückkommen, daß wir mit Sicherheit von einem Geschlechterunterschied in der Verarbeitung der Adipositas ausgehen können (vgl. u.a. auch Connor-Greene 1988).

 

 

1.1. 2 Entwicklungspsychologische Ansätze

 

Von psychoanalytischer Seite wird starke Deprivation in der Kindheit ebenso wie starke Verwöhnung dafür verantwortlich gemacht, daß Adipöse "oral gestört sind", d.h. schwer das richtige Maß finden können (vgl. u.a. Battagay 1992).

 

Hinsichtlich der Familienkonstellation (Geschwisterreihe etc.) ergab sich nach unserer Recherche nur eine Auffälligkeit und zwar, daß Fettsucht signifikant häufiger bei Kindern alleinstehender Mütter auftrat. In einer anderen Studie wird diese Aussage weiter erhärtet, und zwar in bezug auf einen auffällig häufigen Vaterverlust. (Wolf 1993).

 

Innerhalb der Familie, so konnten Herman & Polivy (1987) belegen, nehmen adipöse Geschwister häufig die Sündenbockrolle ein, gegenüber einer Kontrollgruppe sei die Beziehung zwischen diesen Kindern und anderen Familienangehörigen auch wesentlich seltener als offen, warm und zufriedenstellend zu bezeichnen (vgl. auch Pachinger 1997). Dagegen stehen Untersuchungen wie jene von Erzigkeit (1978), die "Nesthäckchen-Dasein" und Verwöhnung bei 30% ihrer 300 adipösen Personen Stichprobe ermittelte. Insgesamt aber festigt sich das Bild der Extreme des "Zuviel" oder "Zuwenig".

 

Denkt man an die Durchschnittskindheiten ist ein Schwergewicht auf einer Seite sicherlich mehr die Norm als die Ausnahme. D.h. eine Prävalenz für Adipositas ist von daher für viele Menschen ebenso gegeben wie durch die hohe Erblichkeit, die zwischen 20 und 70 % der Varianz aufklärt (vgl. hierzu u.a. die Adoptionsstudie von Rice 1987). Wir haben daher im Sinne mehrdimensionaler Modelle nach weiteren begünstigenden Faktoren oder - neueren Trends folgend - nach den Faktoren zu suchen, die uns nicht zu Eßgestörten werden lasen.

 

 

Lernprozesse scheinen eine große Rolle zu spielen. In der Kindheit konnte eine Studie (Hammar 1977 zit. nach Pachinger 1997) bei Adipösen eine signifikant häufige Belohnung oder Tröstung durch Süßigkeiten feststellen, die notwendig im Sinne operanten Konditionierens zum "Essen als Trost" führen muß. Einen wesentlichen Einfluß scheint auch Modellernen auszüben: Die mütterliche Einstellung gegenüber dem Verzehr von Süßigkeiten ist ein guter Prediktor für spätere Adipositas der Kinder (Lissau 1993).

 

Diesen Kindheitskonditionierungen fügen Pudel & Maus (1990) noch andere externe Regulierungen durch Tischsitten ("was auf den Tisch kommt..."), durch latenten Zwang ("wenn Du aufißt, ist die Mami glücklich, scheint morgen die Sonne" - was angesichts der Probleme der Meteorologie nicht widerlegbar ist) oder durch Imitation ("Bruder hat auch aufggegessen..." etc.) hinzu. Insgesamt geht dieser lerntheoretische Ansatz davon aus, daß externe Reglementierung der Nahrungsaufnahme zu einer Dekonditionierung der Reagibilität auf interne Zustände führen muß.

 

Von Bedeutung sind noch externe Faktoren (Pudel 1988), Lebensereignisse wie etwa Heirat, Schwangerschaft (vgl. u.a. Bradley 1992) oder Austritt aus dem Beruf, die zumeist die (noch) vorhandene Selbstkontrolle verringern.

 

 

1.1. 3 Sozialpsychologische Aspekte

 

Betrachtet man die offenkundige Verhaltensseite, so haben wir alle unsicher wie sicher (scheinende) A. kennengelernt. Speziell die Untersuchungen der letzten Jahre sind auf Grund des sogenannten "Zeigefingereffektes" der Ernährungskampagnen deprimierend. Es dominiert Unsicherheit, Empfindlichkeit, Isoliertheit. Bisweilen wird man mit pseudosicherem Auftreten konfrontiert, hinter dem Größenphantasien (ich bin der Beste, Intelligenteste etc.), mit "overcontrol of emotions" und "indirect expression of hostility", die aber notwendigerweise immer wieder zerstört werden und einen neuen Teufelskreis der Unsicherheit in Gang setzen (Klotter 1990).

 

Monello & Mayer fanden schon 1968 (zit. nach Diedrichsen 1991), eine neuere Studie von Crandall 1994 Ähnlichkeiten Adipöser mit diskriminierten Minderheiten. Die Veränderung vom Bild "des gemütlichen Dicken" noch 1970 in einer Umfrage in der BRD (Ernährungsbericht 1971) vorherrschend wird zu einem überwiegend negativen Heterosterotyp (erhoben 1980, Ernährungsbericht der BRD) des "charakterschwach", "dumm" und "häßlich" (vgl. u.a auch : Bodenstedt et al. 1980, Wadden & Stunkard 1985, Machacek 1987, de Jong 1993). Stärker leiden darunter Frauen. Männer sind allerdings - auch nach gelungener Operation (!) - passiver als Frauen, das geringe Interesse an Sexualität ist bei beiden Geschlechtern vor und nach der Operation ähnlich (Pudel & Maus 1990).

 

Dieser gesellschaftlich quasi akzeptierten negativen Stereotypisierung können sich natürlich auch Krankenschwestern nicht entziehen, wie wir im Alltag erfahren und Maroney & Golub (1992) belegen können.

 

Auswirkungen haben diese Selbst- und Fremdbilder offenbar auch auf das soziale Netz. Adipöse haben ein anderes soziales Netz als Normalgewichtige. Dies wird entweder als unübersehbar (unübersichtlich) groß geschildert oder es ist schlechter in der Hinsicht, daß sie weniger Personen nennen können, von denen sie sich "gemocht" fühlen, weniger Anerkennung und weniger praktische Unterstützung bekommen etwa durch Personen, die ihnen z.B. "Geld leihen", würden. Übergewichtige Frauen geben außerdem signifikant weniger Sozialkontakte mit Männern an. Partnerbeziehungen sind sehr eng, in vielen Fällen symbiotisch (vgl. Sommerhuber 1994, Radlberger 1997).

 

Wichtig scheint es uns noch, darauf hinzuweisen, daß die Unterscheidung juvenile und Erwachsenenfettsucht wichtig ist bzw. daß bei Erhebungen zur psychischen Befindlichkeit stets die Frage geklärt werden sollte, seit wann die Adipositas vorliegt. Bei Kindern und Jugendlichen haben psychosoziale Faktoren eine stärkere Bedeutung, sie - vereinfacht ausgedrückt - leiden noch stärker, werden meist auch noch heftiger diskriminiert, was durch viele Studien belegt werden kann (vgl. u.a. Gortmaker 1993, Hill & Silver 1995). Eine Untersuchung von Klotte (1990) zeigte, daß Kinder, denen die Bilder von anderen - behinderten und fettleibigen - Kindern vorgelegt wurden, die fettleibigen Kinder als unsympatischer einstuften als die behinderten.

 

 

 

1. 2 Folgen von Gewichtsreduktion durch chirurgische Eingriffe

 

 

Folgen von Gewichtsreduktion, die aus der Literatur berichtet werden, sind ebenfalls nicht einheitlich. Teilweise werden dramatische positive Persönlichkeitsveränderungen (vgl. u.a. Stunkard et al. 1986, Larsen & Torgerson 1989) vor allem in Richtung Stabilität, Extraversion (bis hin zur Aggressivität) geschildert, ebenso Veränderungen der Stimmungslage, Abnahme von Hilflosigkeitsgefühlen etc. (u.a. Castelnuovo & Schiebel 1976, Loewig 1993). Loewig (1993) fand bei einem Teil seiner Population aber auch negative Veränderungen. Auf diesre Gefahr postoperativer signifikant negativer psychopathologischer Veränderungen bei Patienten, die sich der Operation nur aus psychosozialen Gründen unterzogen, gegenüber solchen, die dies primär aus medizinischen taten, weist eine Studie von Weiss (1994, vgl. auch Baumeister et al. 1989).

 

Negative Langzeitfolgen der Gewichtsabnahme stellten auch etwa Bull & Legorreta (1991) dar: Psychische Schwierigkeiten ließen sich in ihrer Studie bei etwa der Hälfte der Patienten noch nach dreißig Monaten unverändert feststellen. Andere Untersuchungen sprechen von einem "Zwischenhoch" nach der Operation, und einem Zurücksinken in den vorherigen psychischen Zustand. Dies stimmt mit anderen Studien überein, die zu "Indikationlisten" (Misovich 1983 zit. nach Radlberger 1997) führten, die man so zusammenfassen könnte, daß problemlose Adipöse für die Operation besser geeignet seien.

 

Diese Uneinheitlichkeit verwundert nicht. Zu groß sind Komplexität und Interaktion von möglichen Ursachen und Wirkungen. Hinzu kommen die Folgen der Stigmatisierungen, die sicher sehr unterschiedlich verarbeitet werden: Ein halbes Leben lang wird Selbstsicherheit abgebaut oder ist nie zustandegekommen. Man träumt den Traum vom bewunderten, geschätzten oder zumindest akzeptierten Äußeren... und erlebt, daß sich dieser Traum erfüllen kann. Aber so stellt sich die Frage, WER und WAS wird da geschätzt, bewundert akzeptiert? Im besten Falle ist der Mensch fähig auf Grund der äußeren Veränderung sein Verhalten zu verändern und stimmig zu erleben, daß Äußeres wichtig ist, aber auch seine "inneren Werte" geschätzt werden, im schlimmen Falle kommt die Entwicklung des gesunden Selbstbewußtseins sozusagen nicht nach und neue Teufelskreise entstehen. Man steht nun im positiven Sinne auf der Bühne im Zentrum der Aufmerksamkeit, aber man steht sehr allein da.

 

 

Auf Grund des Literaturstandes, für die die referierten Untersuchungen nur beispielhaft stehen, erschien uns ein Screening mit dem Zweck einer Differenzierung sinnvoll.

 

 

 

1.3 Das Wissen der Patienten über den chirurgischen Eingriff

 

Zuletzt sei noch die Frage nach der Information über die Operation erwähnt, weil uns der Grad an Uninformiertheit in den Voruntersuchungen häufig verwunderte. Das wissen um die Operation haben nach Statistiken nur ca 10% vom Hausarzt, in den übrigen Fällen von Bekannten oder aus der Zeitung, was mit unseren bisherigen Daten übereinstimmt. Da die Ergebnisse der Entscheidungstheorie in Richtung primacy-Effekt gehen, wonach die ersten Informationen die bleibendsten sind und für die Entscheidung herangezogen werden, nahmen wir in unsere Fragestellung die Abfrage der Entscheidungsprozesse auf.

 

 

 

 

2. Fragestellung und Untersuchung

 

Beschreibung der Gruppe der Adipösen, die sich einer Operation unterziehen, um Typologien herausarbeiten zu können, die exaktere Voraussagen über das postoperative psychische Befinden und psychische Risiken erlauben.

 

 

 

Forschungsleitende Annahmen: Die Gruppe A. zerfällt in mindestens vier Typologien, die möglicherweise noch unterscheidbare Untergruppen aufweisen:

 

 

Typ 1. "Alles ist soweit o.k., mein Körper ist nicht o.k.":

 

Psychisch gesunde Adipöse mit dem Wunsch nach einem Gewicht, das kein Gesundheitsrisiko darstellt und dem gesellschaftlich verständlichen Anliegen, eine dem Partner-, Berufs- und Freundesmarkt entsprechende ansprechende Figur zu haben.

 

 

Typ 2. "Nichts ist o.k., mein Körper (als Reaktion darauf, bisweilen auch als Schutz) auch nicht" -

 

Psychisch schwer gestörte Menschen, die durch Traumata fettleibig sind, z.B. Mißbrauch, Angst vor Nähe und Sexualität - Fettsucht als Abwehr oder z.B. Reaktion auf einen Verlust, wobei Angst und Spannung durch essen abgreagiert werden).

 

 

Typ 3. "Vieles ist nicht o.k. und deshalb / und auch mein Körper nicht" (manchmal auch/und umgekehrt: Henne - Ei Problem):

 

Psychisch gestörte Menschen, die auf Grund der Störungen oder zusätzlich zu den Störungen noch (genetisch) fettleibig sind, wobei die Fettleibigkeit die Störungen verschlimmern kann.

 

Hier gibt es zwei einander nicht widersprechende Möglichkeiten, die auch gleichzeitig zutreffen können:

 

3. 1 Unfähigkeit Grenzen einzuhalten, Suchtcharakter (oder eingeschränkte kognitive und Verhaltensrepertoires im Sinne der Schwierigkeit falsch gelernte Gewohnheiten aufzugeben, dazu gehört Essen als Belohnung etc. und / oder auch

 

3. 2 Wahrnehmungsfehler (Schachter 1971) d.h. interne emotionale Zustände können schwer differenziert werden, fast alle Bedürfnisse werden als Hunger interpretiert.

 

 

Typ 4. "Mein Körper ist nicht o.k., deshalb ist manches schwierig"

 

Menschen mit geringfügigen psychischen Schwierigkeiten: z.B. geringe soziale Kompetenz, nicht entsprechende Berufsausbildung bzw. beruflichen Status, nicht befriedigende Partnerwahl etc. eindeutig als Folge der Fettleibigkeit.

 

 

Diese wollen wir hinsichtlich Quantität und Qualität des Sozialen Netzes (SONET), der Persönlichkeitsstruktur (Gießen), dem Copingverhalten, der Befindlichkeit (Befindlichkeitsskala) und der Entscheidungsstruktur (Fragebogen) differenzieren.

 

 

 

3. Psychologische begleitende Maßnahmen

 

Da wir uns einem Aktionsforschungskonzept verpflichtet fühlen, bei dem Patienten als Fragende und als Partner einzubeziehen sind, die auch sofort Nutzen aus der Untersuchung ziehen können und sollen, wollen wir die wissenschaftliche Arbeit mit einem psychologischen Angebot einer Vorbereitung und Nachbetreuung koppeln.

 

Folgen wir mit der Frage nach Maßnahmen der Typologie so läßt sich folgendes sagen:

 

Typ 1: Keine!

 

Typ 2 und 3: Psychotherapie

 

Typ 4: Begleitende Beratung, Kurztherapien (z.B. Therapiemanuals in Gruppen, Selbstbehauptungstraining, Info über berufl. Möglichkeiten etc.)


 

Literatur:

 

Battagay, R. (1992). Die Hungerkrankheiten. Unersättlichkeit als krankhaftes Phänomen. Frankfurt: Fischer.

 

Bodenstedt, A. et al. (1980). Der Druck auf die Dicken. Aus dem Ernährungsbericht der Bundesregierung. Bild der wissenschaft 8, 88- 95.

 

Bradley, P. (1992). Pregnancy as a cause of obesity and its treatment. International Journal of Obesity, 16, 935-936.

 

Bull, R. & Legorreta, G. (1991). Outcome of gastric Surgery for morbid obesity. Weigth change and personality traits. Psychotherapy of Psychosomatics, 56, 146-156.

 

Castelnuovo, P. & Schiebel, D. (1976). Studies of Superobesity. American Journal of Psychiatry 133, 26-33.

 

Connor-Greene, P. Gender differences in body weight perception and weight loss strategies of college students. Woman health, 14, 27-42.

 

Crandall, C. (1994). Prejudice against fat people. Journal of Personality and Social Psychology 66, 882-895.

 

Diedrichsen, I. (1991). Gesellschaftliche Entstehungsbedingungen bei psychogenen Eßstörungen. Medizin Mensch Gesellschaft, 16, 229-237.

 

Frost, R. et al. (1982). Depression, restraint and eating behavior. Behavior Research and Therapy 20, 113-121.

 

Gortmaker, St. et al. (1993). Social and economic consequences of overweight in adolescence and young adulthood. The new England Journal of Medicine, 30, 1008-11012.

 

Hafner, J. et al (1987). Psychological Status of morbidly obese woman before gastric restriction surgery. Journal of psychosomatic research 31, 5, 607-612.

 

Herman, C & Polivy, J. (1987). Social and pschological factors in obesity. New York: Erlbaum.

 

Hill, A. & Silver, E. (1995). Fat, friendless and unhealthy. International Journal of Obesity 19, 423-430.

 

Holland, J. et al. (1970). Mental illness in lower class normal, obese and hyperobese men and women. Psychosom. Medicin, 32, 351-357.

 

De Jong, W. (1993). Obesity as a characterological stigma. Psychological Reports, 73, 963-970.

 

Klotter, C. (1990). Adipositas als wissenschaftliches und politisches Problem. Heidelberg:Asanger.

 

Larsen, F. & Torgersen, S. (1988). Personality Changes after gastric banding surgery for morbid obesity. Journal of psychosomatic Resaerch, 33, 323-334.

 

Lawrence, M. (Hg.) (1992). Satt aber hungrig. Hamburg: rowohlt.

 

Lissau, I. et al. (1993). Maternal attitude to sweet eating habits. International Journal of Obesity, 17, 125-129.

 

Loewig, T. et al. (1993). Gastric banding for morbid obesity. International Journal of Obesity 17, 453-457.

 

Machacek, D. (1987). Implizite Persönlichkeitstheorien gegenüber Adipösen. Phil. Diss. Wien.

 

Maroney, D. & Golub, S. (1992). Nurses´ attitudes toward obese persons and certain ethnic groups. Perceptual and motor skills, 75, 387-391.

 

Pachinger, Th. (1997). Adipositas. Theoretische Grundlagen sowie Bescheribung und Evaluation eines Behandlungsansatzes unter spezieller Berücksichtigung psychologischer und physiologischer Parameter. Unv. Diplomarbeit. Salzburg.

 

Pietro, L. (1992). Depressive symptoms and weight change in a national cohort of adults. International Jopurnal of Obesity 16, 745 - 753.

 

Pudel, V. (1989). Fragebogen zum ßverhalten. Göttingen: Hogrefe.

 

Pudel, V. (1991). Ernährungspsychologie. Göttingen: Hogrefe.

 

Pudel, V. & Maus, N. (1990). Ernährung. Göttingen: Hogrefe.

 

Radlberger, G. (1997). Das soziale Netz adipöser Gastroplastikpatientinnen. Unv. Diplomarbeit. Salzburg.

 

Rice, R. (1987). Genetic Contributions to human fatness: An adoption Study. American Journal of Psychiatry, 144, 8, 1003-1007.

 

Ross, C. (1994). Overweight and Depression. Journal of Health and Soccial Behavior, 35, 63-78.

 

Soerensen, L. & Soerensen, Th. (1992). Prospective Study oft the influence of social factors in childhood on risk of overweight in young adulthood. International Journal of Obesity 16, 169-175.

 

Sommerhuber, E. (1994). Das soziale Netz Adipöser. Unv. Diplomarbeit. Salzburg.

 

Stunkard, A. et al. (1986). Psychological and social Aspects of surgical treatment of obesity. American Journal of Psychiatry 143: 4, 417-429.

 

Wadden, Th. & Stunkard, A. (1985). Social and psychological consequences of Obesity. Annals of interne Medicine 103, 1062-1067.

 

Wolf, D. (1993). Übergewicht und seine seelischen Ursachen. Mannheim: Palverlag

 

AnimObesOnline.gif (46652 Byte) Österr. Ges. f. Adipositas-Chirurgie - Homepage