Minimal invasive Chirurgie der Adipositas Top

(Abbildungen und Operationsphotos )

ZUSAMMENFASSUNG

Bei den minimal invasiven Operationsmethoden der morbiden Adipositas (Body Mass Index > 40 kg/m²) stellt das laparoskopische verstellbare Magenband eine effektive komplikationsarme operative Massnahme zur Gewichtsreduktion dar. Diese Massnahme hilft dem Patienten mit morbider Adipositas im Vergleich zu anderen Therapiemöglichkeiten in relativ kurzer Zeit auf lange Sicht eine angemessene Lebensqualität wieder zu erreichen.

Einleitung

Extreme Formen von Übergewicht sind durch Diät, Verhaltenstherapie oder Medikamente nicht mehr beeinflußbar1. Innerhalb der letzten 40 Jahre sind mehr als 50 verschiedene Operationsmethoden zur Behandlung der morbiden Fettsucht (Body Mass Index mehr als 40 kg/m²) vorgeschlagen worden.

Seit 1985 verbreitet sich eine Methode der Mageneinengung zur Behandlung der morbiden Adipositas, das sogenannte verstellbare Magenband. Das von Kuzmak2 beschriebene Adjustable Silicon Gastric Banding (ASGB) und von Hallberg3 beschriebene Swedish

Adjustable Gastric Band sind Methoden, die eine Regulation der Mageneinengung erlauben.

Das verstellbare Magenband ist ein 12 mm breites Band aus weichem Silikon mit einem elastischen Ballon, das individuell durch eine Injektion aufgefüllt werden kann. Das Band wird um den oberen Teil des Magens gelegt, so dass der Magen in zwei Teile aufgeteilt wird, einen kleinen Teil oberhalb des Bandes mit etwa 15-20 ml Inhalt (Pouch) und dem Rest unterhalb des Bandes. Die Enge wird Stoma genannt. Das verstellbare Magenband bietet dem Chirurgen die Möglichkeit, den Stoma-Durchmesser zu verändern. An dem Band ist ein kleiner Schlauch angebracht, der in ein Injektionsreservoir (Port) mündet. Der Port wird unter der Rektusfaszie fixiert und ist unter Röntgendurchleuchtung sichtbar. Durch eine Injektion in den Port kann durch Hinzufügen oder Entfernen von Flüssigkeit im elastischen Teil des Bandes das Stoma vergrössert oder verkleinert werden.

Die erste laparoskopische Implantation eines verstellbaren Magenbandes wurde 1993 von Belachew4 anhand eines Tiermodells veröffentlicht.

Seit Juli 1994 wird an unserer Abteilung das laparoskopische Magenband neben der konventionellen bandverstärkten Gastroplastik routinemäßig durchgeführt.

Operationstechnik

In halb sitzender Position des Patienten werden 5 Trokare eingebracht. Mittels eines im Magen liegenden Kalibrierungsballons wird die Inzision an der kleinen Kurvatur festgelegt. Hier wird ein etwa 0,5 - 1 cm grosses Fenster cardianahe angebracht, von dem aus die Hinterwand des oesophago-gastralen Überganges (ÖGÜ) bis zum His`schen Winkel fortgesetzt wird. Es wird anschliessend der EndodissektorÒ ( Inamed ) eingeführt und mit dem Katheterende verbunden. Das Katheterende des Magenbandes wird anschliessend um die Cardia gelegt. Zur endgültigen Positionierung des Bandes wird der Kalibrierungsballon im Bereich der Cardia auf 10 - 15 ml aufgefüllt und unterhalb dieses sogenannten Pouches das Band mit einem speziellen Verschlussgerät geschlossen. Beim Swedish Adjustable Gastric Band nach Hallberg erfolgt der Verschluss mit Einzelknopfnähten. Mit 3-4 seromuskulären Nähten an der grossen Curvatur wird ein Verrutschen des Bandes verhindert. Das Katheterende des Bandes wird durch den 18 mm Trokar nach aussen gebracht und hier mit dem Port verbunden, der unter die vordere Rektusscheide mit 4-Einzelknopfnähten fixiert wird .

POSTOPERATIVER VERLAUF:

Am 1.postoperativen Tag erfolgt eine Röntgen-Kontrastdarstellung mit Gastrografin. Bei unauffälligem Befund darf der Patient bereits Trinken, gefolgt von Aufbaukost. Bei der endoskopischen Operation ist ein postoperativer Aufenthalt der zuletzt durchgeführten operationen von 2 - 4 Tagen üblich. Die definitive Einstellung des Stomas über den Port erfolgt ambulant nach 4 - 6 Wochen. Engmaschige ambulante Kontrolluntersuchungen sind obligat.

Eigene Ergebnisse

An bariatrischen Operationen wurde von Juli 1994 bis Juli 1996 bei 71 Patienten ein laparoskopisches Magenband und bei 147 Patienten eine konventionelle bandverstärkte Gastroplastik durchgeführt. Der Grund für die geringe Anzahl der endoskopisch durchgeführten verstellbaren Magenbänder liegt in den hohen Materialkosten.

Die Ergebnisse in Bezug auf Gewichtsreduzierung sind bei beiden Methoden gleich, die Morbidität bei der laparoskopischen Technik minimiert. Die ASGB-Methode ist leichter reversibel, da keine Anastomose oder Klammernaht am Magen angelegt werden muß. Gerade der schwer übergewichtige Patient profitiert von einer laparoskopischen Methode. Es ist eine deutlich frühere Mobilisation und geringere Morbidität ist zu beobachten. Auch Wundheilungsstörungen sind minimiert. An postoperativen Frühkomplikationen beobachteten wir lediglich bei einem Patienten (3%) eine vorübergehende Cholestase bei synchroner Cholezystektomie. Die Umstiegsrate zur offenen Methode ist mit derzeit 5% erstaunlich gering. Bei den Spätkomplikationen wurden 2 Pouchdilatationen (6%) die eine neuerliche Operation erforderlich machten, beobachtet. Eine postoperative Früh- oder Spätletalität wurde nicht verzeichnet. Die Nachuntersuchungsrate der laparoskopisch operierten Patienten (n=71) beträgt 100% (5 bis 23 Monate). Die Gesamtkomplikationsrate (Umstieg, Pouchdilatation, Bandundichtigkeit, mangelnde Gewichtsreduktion etc.) ist mit derzeit 17% anzunehmen.

Die Gesamtkomplikationsrate bei der offenen bandverstärkten Gastroplastik liegt auch an erfahrenen Zentren bei 35% 5,6. In Tabelle 1 sind die Komplikationsraten bei laparoskopischen Operationstechniken an verschiedenen Zentren zusammengefasst.

Diskussion

Als die Standardmethodik in der operativen Behandlung der morbiden Adipositas gilt derzeit die weltweit am häufigsten durchgeführte vertikale bandverstärkte Gastroplastik mit etwa 20.000 Eingriffen pro Jahr. In den bisherigen Studien zeigt sich kein Vorteil bei der laparoskopisch durchgeführten bandverstärkten Gastroplastik im Vergleich zur offenen Operationsmethode.

Die Operationsmethode der Zukunft allerdings scheint derzeit das laparoskopische verstellbare Magenband zu sein. Die Ergebnisse in der Literatur, als auch die eigene Erfahrung zeigt eine Methode, welche in der Lernphase zwar schwierig ist, jedoch für den Patienten eine deutlich geringere postoperative Morbidität aufweist. Das verstellbare Magenband ist eine Operationsmethode, die dem Patienten ein extrem frühes Sättigungsgefühl verleiht, ohne die Lebensqualität weitgehend zu beeinflussen. Von entscheidender Bedeutung ist die Tatsache, dass die Operation den Beginn der Behandlung darstellt. Engmaschige Kontrollen in Zusammenarbeit mit Psychologen und Diätassistenten sind für den langfristigen Erfolg essentiell.

Keine Adipositasoperation wird ohne Mithilfe des Patienten längerfristig erfolgreich sein. Auch die minimal invasive Chirurgie der morbiden Adipositas birgt bei all ihren Vorteilen ein gewisses Operationsrisiko, welches in der Literatur mit unter 1% anzunehmen ist.

Literatur

1 Council on Scientific Affairs. Treatment of obesity in adults. JAMA 1988; 260: 2547-2551

2 Kuzmak L. Silicone gastric banding: a simple and effective operation for morbid obesity. Contemp Surg 1986; 28: 13-18

3 Hallberg D, Forsell P. Ballongband vid behandling av massiv övervikt. Svensk Kirurgi 1985; 43 (2): 106.

4 Belachew M, Legrand M, Jaquet N. Laparoscopic placement of adjustable silicone gastric banding in the treatment of morbid obesity: an animal model experimental study. Obes Surg 1993; 3: 140

5 Hell E, Lang B. Postoperative Komplikationen nach vertikaler bandverstärkter Gastroplastik in 235 Fällen. In: Standards in der Chirurgie. Boeckl o. Waclawiczek HW (Hrsg.). W.Zuckerschwendt Verlag 1995, München Bern Wien New York.

6 Berns KE, Smith DC , Kelly KA, Sarr MG. Reoperative bariatric surgery. Lessons learned to improve patient selection and results. Ann Surg 1993; 218: 646-653

Korrespondenz:

Univ.-Doz. Dr. Karl Miller

II.Chirurgie, Landeskrankenanstalten Salzburg

Müllner Hauptstr.48, 5020 Salzburg,

Tel.: 0662-4482-2401

Fax: 0662-4482-2403

E-Mail: k.miller@lkasbg.gv.at

Literatur:

1 Council on Scientific Affairs. Treatment of obesity in adults. JAMA 1988; 260: 2547-2551

2 Kuzmak L. Silicone gastric banding: a simple and effective operation for morbid obesity. Contemp Surg 1986; 28: 13-18

3 Hallberg D, Forsell P. Ballongband vid behandling av massiv övervikt. Svensk Kirurgi 1985; 43 (2): 106.

4 Belachew M, Legrand M, Jaquet N. Laparoscopic placement of adjustable silicone gastric banding in the treatment of morbid obesity: an animal model experimental study. Obes Surg 1993; 3: 140

5 Hell E, Lang B. Postoperative Komplikationen nach vertikaler bandverstärkter Gastroplastik in 235 Fällen. In: Standards in der Chirurgie. Boeckl o. Waclawiczek HW (Hrsg.). W.Zuckerschwendt Verlag 1995, München Bern Wien New York.

6 Berns KE, Smith DC , Kelly KA, Sarr MG. Reoperative bariatric surgery. Lessons learned to improve patient selection and results. Ann Surg 1993; 218: 646-653