Respiratorisches System / Sauerstoffverbrauch / Stoffwechselveränderungen / Kadiovasculäres System

Präoperative Maßnahmen:

Anästhesieverfahren:

ANÄSTHESIOLOGISCHE ASPEKTE BEIM ADIPÖSEN PATIENTEN

Patienten mit einem Körpergewicht von mehr als 30 % des Normalgewichts müssen als adipös bezeichnet werden.

Diese Patienten zeigen eine deutlich erhöhte perioperative Morbidität und Mortalität.

20 % Übergewicht erhöhen das Risiko einer letalen Herzerkrankung um ca. 40 %, das einer cerebralen vasculären Todesursache um 50 %.

Von den vielen pathophysiologischen Störungen des adipösen Patienten sind vor allem kardiovasculäre Erkrankungen (z.B. Hypertonie, Herzinsuffizienz, Koronarinsuffizienz), Störungen der Lungenfunktion (z. B. Reduktion von Vitalkapazität, funktionelle Residualkapazität und Complicance), Stoffwechselveränderung (z.B. Diabetes mellitus) und eine erhebliche Steigerung des Sauerstoffverbrauchs und der Kohlendioxidproduktion bemerkenswert. Eine besondere Form pathophysiologischer Veränderung bei adipösen Patienten ist das Pickwick-Syndrom.

Kadiovasculäres System: Infolge des erhöhten Sauerstoffverbrauchs ist das HZV (Herzzeitvolumen) bei Patienten mit Übergewicht in der Regel erhöht, es kann über 10 Liter pro Minute erreichen. Die Steigerung des HZV erfolgt vorwiegend durch Erhöhung des Schlagvolumens. Auch das Blutvolumen ist bis um 50 % erhöht. Nahezu die Hälfte aller adipösen Patienten leidet an Hypertonie, die auch den kleinen Kreislauf betrifft.

Einige Patienten mit Adipositas entwickeln ein besonderes Kranktheitsbild – das Pickwick-Syndrom. Es tritt bei ca. 8 % der adipösen Patienten auf. Diese Patienten zeigen eine massive Adipositas sowie episodisch auftretende Somnolenz und Hypoventilation mit einem Anstieg des Pa CO 2. Im weiteren Verlauf entwickeln sich respiratorische Azidose, arterielle Hypoxämie, Polyzythämie, pulmonale Hypertension und Rechtsherzversagen.

Respiratorisches System: Die Störungen der Lungenfunktion betreffen sowohl die Atemtechnik als auch den Gasaustausch. Das vergrößerte Abdomen verursacht eine thorakale Kyphose und eine lumbale Lordose, die die Rippenbewegungen einschränken. Dadurch entsteht eine relative Fixation des Thorax in Inspirationsstellung. Das Zwerchfell steht hoch und seine Beweglichkeit ist eingeschränkt. Insbesondere durch Erhöhung des intraabdominellen Drucks, aber auch durch eine Versteifung der Thoraxwand infolge Fetteinlagerung kommt es zur Abnahme aller Lungenvolumina, zu einem erhöhten Inspirationswiderstand und zu einer Verminderung der totalen Compliance.

Das exspiratorische Reservevolumen (ERV) ist am auffälligsten vermindert, weil das schwere Gewicht des Rumpfes, die normale Expansion des Brustkorbs einschränkt. Die Atemarbeit ist wegen der niedrigen Compliance immer erhöht. Diese Veränderungen werden im Liegen noch verstärkt. Entsprechend der Verminderung der Compliance ist die mechanische Atemarbeit um ein Mehrfaches (3-5 fach) erhöht.

Durch Abnahme der Lungenvolumina kommt es zum Verschluß der kleinen Atemwege, so daß intrapulmonale Shunts und Hypoxämie resultieren. Die arterielle Kohlendioxidspannung bleibt im Normbereich, ebenso wie die Atemantwort des ZNS, aber die Grenzlinie ist außerordentlich schmal.

Darüber hinaus bewirkt jede Allgemeinanästhesie eine weitere Abnahme der funktionellen Residualkapazität. (FRK).

Adipositas allein prädestiniert zu postoperativen pulmonalen Komplikationen; wenn außerdem Atemwegserkrankungen (z.B. Bronchitis) oder ischämische bzw. hypertensive kardiale Erkrankungen bestehen, wird das Risiko eines operativen Eingriffs sehr ausgeprägt erhöht, zumal chronische Bronchitis und Emphysem die häufigsten Ursachen einer pulmonalen Hypertension sind.

Sauerstoffverbrauch: Die Sauerstoffaufnahme ist bei adipösen Patienten schon unter Ruhebedingungen erhöht. Ursache dafür ist die erhöhte Atemarbeit und die Bewegung der großen Körpermasse. Während der Normalgewichtige nur 1-3 % seiner Sauerstoffaufnahme zur Deckung der Atemarbeit benötigt, steigt der Sauerstoffverbrauch beim Adipösen für diesen Zweck um das 5-fache an. Eine weitere Steigerung des Sauerstoffverbrauchs resultiert aus der erheblichen Zunahme des Herzzeitvolumen (HZV).

Stoffwechselveränderungen: Der adipöse Patient entwickelt eine Resistenz gegen Insulin; das Auftreten eines Altersdiabetes ist bei Dickleibigen häufiger als bei Normalgewichtigen. In der Regel bestehen Hypercholesterinämie und Hypertriglyzerinämie. Infolge fettiger Infiltration der Leberzellen finden sich abnorme Leberfunktionstests.

Präoperative Maßnahmen:

Da die Aussagekraft von Anamnese und körperlicher Untersuchung bei Adipösen begrenzt ist (z.B. durch erschwerte Diagnostik von Ödemen, Lebervergrößerung, Jugularvenenstauung) ist die lückenlose Durchführung des präoperativen Untersuchungsprogramms mit Zusatzuntersuchungen (z.B. Lungenfunktion, Blutgasanalyse) zu fordern. Dabei ist die präoperative Durchführung der Blutgasanalyse in Oberkörperhochlagerung ein wichtiges Kriterium für die postoperative Phase. (z.B. Extubation und Respiratortherapie).

Da Fett kein Wasser enthält, ist der Gesamtkörperwassergehalt vermindert. Der Hämatokrtit sollte durch Hämodilution normalisiert werden. Außerdem sollte durch Therapie mit Broncholytika und Beamtungsinhalation versucht werden, die Ausgangsbedingungen zu verbessern. Die chronische Einnahme von Medikamten zur Gewichtsreduktion (z.B. Amphetamine) sollte berücksichtigt werden. Präoperative Abmagerungsbemühungen können intraoperativ zu erheblichen metabolischen und kardialen Problemen führen.

Die Prämedikation folgt den üblichen Richtlinien; sie sollte eher zurückhaltend durchgeführt werden, um eine unerwünschte Atemdepression auszuschließen. Es ist stets darauf zu achten, ob der vorgesehene Operationstisch für den Körperumfang des Patienten ausreichend ist.

Anästhesieverfahren:

Beim Adipösen besteht infolge gesteigerter Häufigkeit von gastroösophagealem Reflux und Hiatushernie ein erhöhtes Aspirationsrisiko. Außerdem sind Magenazidität, Flüßigkeitsvolumen des Magens und intragastraler Druck gesteigert. Die Vorgabe von Antazida ist deshalb zu empfehlen. Eine Empfehlung für ein besonderes Anästhesieverfahren kann nicht gegeben werden.

Nebenerkrankungen und Lokalisation des Eingriffs bestimmen auch hier die Auswahl.

Bei der Auswahl eines Allgemeinanästhesieverfahrens, das grundsätzlich in endotrachealer Intubation und künstlicher Beatmung erfolgen sollte, sind Schwierigkeiten bei der Maskenhaltung während der Präoxygenierung und bei der Intubation in Erwägung zu ziehen.

Aus Gründen der besseren Steuerbarkeit erscheinen Inhalationsnarkotika besser geeignet als intravenöse Narkotika. Allerdings sollte die beim Adipösen gesteigerte Produktion von Metaboliten insbesondere nach längerer Halothanapplikation durch eine zeitlich begrenzte Anwendung (ca. 3 Stunden) berücksichtigt werden. Der Sauerstoffanteil im Inspirationsgemisch muß mindestens 50 % betragen. Hohe Atemzugvolumina und u.U. die Beatmung mit PEEP sind geeignete Maßnahmen zur Verbesserung des Gasaustausches.

Wir, im Krankenhaus Hallein, verwenden grundsätzlich die totale intravenöse Anästhesie, welche bei besonderen Bedingungen mit Inhalationsnarkotika kombiniert wird.

In der postoperativen Phase sind die Hochlagerung des Oberkörpers, der großzügige Einsatz der Respiratortherapie, die Schmerztherapie über PDA-Katheder, die Physiotherapie und die frühzeitige Mobilisierung wesentliche Voraussetzungen für einen ungestörten postoperativen Verlauf.

Die postoperative Mortalität ist erhöht, die Infektionsrate ist verdoppelt, tiefe Venenthrombose und Lungenembolie treten häufiger auf als bei Normalgewichtigen. Pulmonale Komplikationen sind v.a. nach abdomineller Operation erhöht; die maximale Abnahme des Pa O2 erfolgt etwa am 2-3. postoperativen Tag. Da die Blutdruckmessung zumeist ungenaue Werte liefert, sollte bevorzugt eine direkte Blutdruckkontrolle durchgeführt werden.